ĮNR kūrimo forma susideda iš kelių blokų pildymo (blokų skaičius keičiasi nuo užpildytų laukelių reikšmių).
1. Pranešimo tipas. Šiame bloke nurodomas pranešimo tipas: pirminis arba papildomas. Kai pasirenkama „papildomas“ galima rinkis iš pacientui pateiktų kitų ĮNR formų, bei užpildyta forma susiejama su anksčiau pildyta forma. Užpildžius privalomus laukus paspaudžiamas mygtukas „Tęsti“ ir atsidaro kitas pildymo blokas.
2. Pranešimo forma. Šiame bloke reikia nurodyti pranešimo formą: Pranešimas dėl vaistinio preparato arba Pranešimas dėl vakcinos. Užpildžius privalomus laukus paspaudžiamas mygtukas „Tęsti“ ir atsidaro kitas pildymo blokas.
3. Pranešusio asmens informacija. Šiame bloke reikia nurodyti pranešusio asmens informaciją: Vardas Pavardė, Įstaigos pavadinimas, Specialybė: (gydytojas, vaistininkas, slaugytojas),Telefonas, ir El.. Ši informacija užpildoma automatiškai pagal specialisto duomenis, jei duomenų nėra įvedama rankiniu būdu. Užpildžius privalomus laukus paspaudžiamas mygtukas „Tęsti“ ir atsidaro kitas pildymo blokas.
4. Duomenys apie asmenį, kuriam pasireiškė įtariama nepageidaujama reakcija. Šiame bloke reikia nurodyti duomenis apie pacientą: Vardas, pavardė, Amžius, Lytis, Svoris, Ūgis. Ši informacija užpildoma automatiškai pagal specialisto duomenis, jei duomenų nėra įvedama rankiniu būdu. Užpildžius privalomus laukus paspaudžiamas mygtukas „Tęsti“ ir atsidaro kitas pildymo blokas.
5. Vaistinis (-iai) preparatas (-ai), kuris (-ie) tikėtina, sukėlė ĮNR. Šis blokas rodomas jei pranešimo forma yra "Pranešimas dėl vaistinio preparato". Jame reikia nurodyti: Vaistinio preparato pavadinimas, Vaistinio preparato veiklioji medžiaga, Farmacinė forma, Stiprumas, Vartojimo būdas, Paros dozė, Biologinio vaistinio preparato serijos Nr., Pradėtas vartoti (data), Baigtas vartoti (data), Terapinės indikacijos. Galima atlikti vaistinio preparato paiešką iš katalogo arba iš pardavimo dokumento ir atitinkamai užpildyti laukus. Bet kuriuo atveju, laukus galima įvesti ar koreguoti ranka. Užpildžius privalomus laukus paspaudžiamas mygtukas „Tęsti“ ir atsidaro kitas pildymo blokas.
6. Vakcina, kuri tikėtina, sukėlė ĮNR. Šis blokas rodomas, jei pranešimo forma yra "Pranešimas dėl vakcinos". Jame reikia nurodyti: Vakcinos pavadinimas, Bendrinis veikliosios medžiagos pavadinimas, Farmacinė forma, Stiprumas, Vakcinos serijos numeris, Skiepijimo data, Kuria doze paskiepyta. Galima atlikti vakcinos paiešką iš katalogo arba iš skiepijamo fakto (E063) ir atitinkamai užpildyti laukus. Bet kuriuo atveju, laukus galima įvesti ar koreguoti ranka. Užpildžius privalomus laukus paspaudžiamas mygtukas „Tęsti“ ir atsidaro kitas pildymo blokas.
7. ĮNR aprašymas. Šiame bloke reikia nurodyti ĮNR aprašymą: ĮNR aprašymas, ĮNR pradžia kalendorius, ĮNR pabaiga kalendorius, ĮNR taikytas gydymas Taikytas gydymas (užpildoma automatiškai pagal paciento duomenis, jei duomenų nėra įvedama rankiniu būdu), Ar manote, kad ĮNR sukėlė sunkių padarinių? (Taip/Ne), Jei taip, pažymėkite atitinkamą padarinį (Mirtis, Pavojus gyvybei, Hospitalizavimas, Stacionarinio gydymo trukmės prailginimas, Ilgalaikis ar reikšmingas neįgalumas, Nedarbingumas, Apsigimimas, Kita (įrašykite padarinius)), ĮNR baigtis* (pažymėkite tinkamą variantą)(ĮNR pasibaigė, nebėra jokių simptomų, ĮNR tebesitęsia (asmens sveikatos būklė nepakitusi), ĮNR tebesitęsia (asmens sveikatos būklė gerėja), ĮNR tebesitęsia (asmens sveikatos būklė blogėja), asmuo pasveiko, bet liko liekamieji reiškiniai, dėl ĮNR asmuo mirė, nežinoma), Ar manote, kad ĮNR sukėlė vaistinio preparato vartojimo klaida? (Taip/Ne), Jei taip, pasirinkite vartojimo klaidą (Vaistinio preparato išrašymo arba paskyrimo klaida (išrašytas arba paskirtas ne tas vaistinis preparatas), Vaistinio preparato išdavimo klaida, Dozavimo klaida (per didelė dozė, per maža dozė), Vartojimo būdo klaida, Netinkamas vaistinio preparato laikymas), Ar manote, kad ĮNR pasireiškė dėl (vaistinio preparato vartojimo nesilaikant registracijos sąlygų (angl. Off-label use) (jeigu taip, tai pažymėkite tinkamą variantą)(ne pagal patvirtintas terapines indikacijas, ne tos amžiaus grupės pacientui, kitokia doze (per didele, per maža), kitokiu vartojimo būdu, kita (įrašykite)), perdozavimo, piktnaudžiavimo vaistiniu preparatu, netinkamo vaistinio preparato vartojimo, ekspozicijos vaistiniu preparatu darbo aplinkoje, kita (įrašykite)), Ar manote, kad yra priežastinis ryšys tarp ĮNR ir vaistinio preparato vartojimo (Taip/Ne), Manote, kad buvo neveiksmingas(vaistinis preparatas, vartojamas gyvybei pavojingai ligai gydyti, kontraceptinis vaistinis preparatas, kitoks vaistinis preparatas). Užpildžius privalomus laukus paspaudžiamas mygtukas „Tęsti“ ir atsidaro kitas pildymo blokas.
8. Kiti vaistiniai preparatai, vartoti kartu su ĮNR sukėlusiu vaistiniu. Šame bloke reikia nurodyti kitus vartotus vaistus: Ar vartoti kiti vaistai? (Taip/Ne), Vaistinio preparato konkretus pavadinimas, Bendrinis veikliosios medžiagos pavadinimas, Farmacinė forma, Stiprumas, Vartojimo būdas, Paros dozė, Pradėtas vartoti (data), Baigtas vartoti (data), Indikacijos, dėl kurių pacientui buvo skirtas vaistinis preparatas. Galima atlikti vaistinio preparato paiešką iš katalogo arba iš pardavimo dokumento ir atitinkamai užpildyti laukus. Bet kuriuo atveju, laukus galima įvesti ar koreguoti ranka. Užpildžius privalomus laukus paspaudžiamas mygtukas „Tęsti“ ir atsidaro kitas pildymo blokas.
9. Papildoma informacija. Šiame bloke galima nurodyti papildomą informacija kuri gali būti reikšmingą. Laisvai įvedamas tekstas.
